這是我在家醫科實習時做的報告,有鑑於中文資料不多,我重新整理後貼上來給大家參考
健保是一個很複雜的問題,時間有限只能整理大概
資料來源來自國內外各報章媒體、美國辯論的說帖和期刊雜誌等
若有謬誤或不足,煩請懂的讀者補充交流,謝謝!!
----正文開始----

一、為何美國健康照護體系(簡稱美國健保)會變這麼昂貴?

在美國,醫療就等於金錢
醫療照護體系就是一門生意
這門生意可以拆解成一個方程式:

民眾(生病)+ 醫療提供者(治病)= 保險業者(代替民眾付錢)
註:醫療提供者包含醫師、製藥、護理…等

對於『醫療提供者』而言,若想要賺錢,就是多開立最新、最貴的檢查與治療
民眾生病,『醫療提供者』就多賺錢,『保險業者』就會多上許多成本
對於『保險業者』而言,若想要賺錢,就多收保費
民眾不生病,『保險業者』就多賺錢,只要負責收保費不用付錢何樂不為
某角度看來,『醫療提供者』和『保險業者』是相衝突的,你多就我少
若兩者都想賺錢呢?
被擠壓的就是民眾的荷包了…(不斷調高保費和醫療費用


二、美國現行健保有哪些缺點?

1. 超高的醫療花費

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Per Capita Health Care Spending in Various Countries in 2006, Data are from the Organization for Economic Cooperation and Development and the McKinsey Global Institute

一般來說,GDP(國內生產毛額)和醫療費用成正比
但美國已超出這條線許多
9年來物價指數才成長了24%,保費卻成長了108% (Reference: 註I)
根據保費佔家庭總收入平均多少比例的統計調查
10年前佔12%,今年是19%
預估2020年,全家賺的錢1/4拿去繳保費 (Reference: 註I)

2. 資源分配不均 
花費醫療資源最多的1%人口花掉了22%的資源
前5%的人口花掉一半的醫療資源
醫療資源消耗前一半人口,花掉97%的醫療資源
所以後一半人口很可憐地均分剩下3% (Reference: 註II)

這也反映出有一成五的美國民眾沒有納保的事實
人數約為4600萬(根據統計方法不同,3600萬也是常被引用的數字)

根據Arch Surg. 2009;144(11):1006-1011.
沒有納保的民眾受到外傷後(鈍傷或穿刺傷),住院中死亡的機率較高(OR:1.8, p<0.001)
原因可能是延遲治療、或因醫院可拿到的錢少受到的差別待遇(例如檢驗測試少開…)
根據CA Cancer J Clin 2008;58:9-31.
沒有納保者,罹患癌症的存活期也較短(五年存活率,有納保者80%, 沒納保者65%)


3. 基層醫師嚴重流失,預防醫學不如預期
統計顯示1998年至2006年間
醫學院畢業後選擇當基層醫師者減少五成
大多數人選擇當專科醫師
因為美國健保給付不同
基層醫師起薪只有專科醫師的1/3
但醫學生剛畢業就要肩負高額的貸款(按:美國念醫學院超貴!)
所以多偏向專科醫師 (Reference: 註III)

連帶預防醫學不如預期
美國預防醫學排名第19名(前三名:法國、日本、澳洲)
若能前進到前幾名,必定能減少許多可預防疾病的不必要死亡 (Reference: 註IV)

---
我們來整理一下,
昂貴、太多人排除在外、阻礙預防醫學發展
是美國健保主要缺點
那,如何改變?

剛剛有提到醫療照護體系方程式的主要成員:民眾、醫療提供者、保險業者
對民眾而言,能做的是:照顧好自己身體、儘量不要生病、不要被解僱
對醫療提供者而言,能做的是:更有效率、減少開立昂貴處置、減少醫療錯誤產生
但,這些作法對問題解決幫助不大
於是政府就把矛頭指向保險業者
用法令規定保險業者要提高照顧人數、減少給付限制、減少保費…比較直接有效
因此美國政府掀起的健保戰爭,其實主要是針對保險業者來的

三、美國健保改革簡史
1. 1850年代,皮爾斯總統基於健康作為一個私人問題政府不能介入為由,否決了全國性健康法案,這時的背景在工業化時代之前,人口多分散於鄉間,醫療費用相對較低,私人機構基本能滿足居民的醫療需求。醫療照顧被視為一種需要努力賺錢才能贏得的『特權』(Privilliage),這觀念如今也根深蒂固地傳承在許多美國人心中。

2. 1929-1933 年美國經濟大蕭條,民主黨的小羅斯福推行「新政」期間,全美各地大興土木,工地意外災害增加,因而主張建立全國性健保項目作為《社會安全法》的一部分,但遲至1943年才簽署國家健康保險法案的雛型: Wagner-Murray-Dingell Bill。

3. 小羅斯福之後,換杜魯門上任,進一步提出健保的細節:
--提供聯邦資金在醫生短缺的地區資助建立新的醫院和資助醫學研究,以吸引醫生;
--給醫院和醫務中心設定全國統一標準;
--按照社會安全體系的要求,設立全國性的健保基金,所有美國公民可以自願參與進來,他們以後生病接受治療,健保基金將會支付醫療費。

然而,1945年遞交國會後遇挫
國會的保守派宣稱該項立法實際上是「 民主黨趁機將醫療社會主義化」.反對該項立法的美國醫療協會(AMA)向每名會員收取25美元,以3500萬美元僱傭知名公關公司,把全民醫療保險和共產主義緊密聯繫起來,導致該法夭折。必須要提及,此時是美國與蘇聯冷戰時期的開端,對於共產主義甚至相關的社會主義,當時的美國人都是很恐懼、排斥和反感的,連帶帶有社會主義色彩、照顧全民的健保方案也遭遇到池魚之殃。

4. 在甘迺迪遇刺後,林登.約翰遜接任總統。爾後提出了" 偉大社會" 構想
--採取行動消除心臟病、癌症和心肌梗塞
--奠定Medicare(對象主要為老人)、Medicaid(對象主要為窮人)的健保法令基礎。
藉著民主黨人控制參院的優勢,1965年該法案在國會通過,但法案能照顧的民眾範圍有限。

5. 在尼克森執政期間,聯邦政府於1973年制定《醫療保險組織法案》(HMO ACT )。HMO保險計劃透過與保險公司專門簽約的特定醫療機構提供醫療服務。醫療機構為了保證獲得更多患者,也願意以折扣價與保險公司簽約。這種模式使得HMO將醫療保險費用控制在較低的水平,在推出後受到中低收入人群的歡迎。
(HMO實際上是針對中低收入人群的一種醫療保險,但為了控制成本,HMO規定投保者就診的醫生或醫療機構必須由保險公司指定,並嚴格限制醫療服務範圍,因此經常發生醫療延誤而引起的爭議,並引起法律訴訟。)

6. 柯林頓和小布希在任內都曾啟動對醫保體系的改革,但最後都失敗。直到2008年,歐巴馬以健保改革為主要政見之一贏得大選,開始積極推動法案

改革方向
(1) 擴大健保涵蓋人數:民營保險公司彼此競爭,並透過交易所提供健保。無特定僱主的個人與小型企業可在此選購保險。並強制絕大多數國民投保,低收入戶可獲保費補助。
(2) 降低保費
–弄彎成本線(Bending the cost curve):
美國健保支出漲幅遠高於一般通貨膨脹率。目標讓健保支出漲勢變慢。
–縮小Medicare的甜甜圈缺口(Doughnut hole)
(按:目前受保人藥費一旦滿2700美元,就必須自掏腰包,直到達6154美元後,才再度予以補助。新法案最終將封住這個缺口。)
(3) 嚴管保險業者
–禁止民營業者拒保已有疾病者
–禁止在投保者罹病後強制斷約 (美國保險業者真狠!!
–禁止限制壽險年限、投保年度給付額禁設限

7. 2009年11月眾院通過含「公營健保選項」健改法案;12月參院通過參院版本法案,無「公營健保選項」。因此回到眾院再審。
按:
公營健保選項指的是政府也開一家保險公司,進去交易所和眾多民營業者競爭。反對者認為政府有稅收、印鈔機,等於是賠不完的錢,可能會傷害民營保險業者;而且政府通常效率不好,等於是浪費許多錢在虧損上,反而要徵稅來補這個黑洞!
有人可能會問:為什麼不像台灣一樣,實行單一納保人制度國家開一個健保公司,所有人都得向這家公司納保,所有醫院只得向這家公司簽約?這就要考慮民族性的不同了!美國人是很崇尚自由和選擇權的,規定他一定要投保政府開設的健保公司是會被反對到底,因為國家權力擴張到侵犯個人權力,哪天政府效率不彰醫療資源不足,那不就要實施醫療資源配給了嗎?哪種人該救哪種人不該救由國家來決定,這是他們恐慌的。因此,單一納保人制度很早就從談判桌上被剔除。

8. 2010年1月麻州參議員補選共和黨勝,民主黨失去席次優勢,斡旋暫停。
這時就要提一下民調了。
根據N Engl J Med Blendon and Benson 362: e55發表的民調整理
2009年8月贊成和反對健保改革的民眾是五五波,反對者略多一點點
2010年2月到3月健保議題辯論最激烈時,支持反對民眾仍呈五五波,反對者卻變得比之前多


歐巴馬兩度延後亞洲行程,3/20當面遊說64名民主黨眾議員,並罕見地赴眾院拜會與演說。

3/21眾議院219:212表決通過。

附上聯合報刊登的圖:
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哇!民主黨好大膽,竟然有人跑票!!
解釋一下,黨裡面也有擁護不同政策的次團,支持群眾與金源就不同,跑票原因下面會提到。

簡單列一下法案通過之後的政策概要(這部份搜尋google有更詳盡的條文)
2014年為分水嶺,之前是過渡期,2014年設立保險交易所後就是正式開跑,政策主要分『找財源』和『分資源』二部份

立法一年內:
(1)保險業者不得在保戶生病時退保,不得對終身保障設定上限,也不得對新計劃規定的給付設定年度上限,不得拒保有病史的兒童。
(2)青年可納入雙親的健保計畫內,直到26歲。(現行的許多健保計畫在受扶養者滿19歲或大學畢業後,就予以退保。)
(3)帶病的未保險成人,能經由新方案納保。該方案將在2014年新保險交易所(insurance exchange)開始運作後失效。
(4)處於聯邦醫療保險(Medicare)所謂「甜甜圈缺口」(donut hole)人,能獲得250美元的退款。(目前受保人藥費一旦滿2700美元,就必須自掏腰包,直到達6154美元後,才再度予以補助。新法案最終將封住這個缺口。)

2011年:
(1)聯邦醫療保險提供基層醫師及外科醫師10%津貼。
(2)聯邦醫療保險受益人每年可獲得一次免費健康檢查,以及個人化的預防計畫服務。新健保計畫必須提供病患接近免費的預防服務。
(3)針對窮人的「醫療補助」(Medicaid)一項新方案10月生效。這項方案允許各州提供身心障礙人士居家或社區的醫療服務,否則這些人士可能需要特殊機構的照護。
(4)每年根據市場佔有率,向藥廠徵收費用,但銷售額不到500萬美元的公司免徵。

2012年:
聯邦醫療保險落實醫師薪酬改革制度,以提昇基層醫療服務;為急性照護醫院制訂激勵計畫,以提昇品質;追蹤醫院再住院率,並提供激勵獎金來予以降低。

2013年:
提高」高收入者」所得稅來支付聯邦醫療保險,將目前對收入20萬美元以上的個人和收入25萬美元以上的夫婦所徵收的1.45%薪資稅,提高至2.35%。對這個收入群的國民,一些投資收入課徵3.8%的所得稅。
醫療設備的銷售需課徵2.9%的消費稅,但以零售價購買的社會大眾不需加稅。

2014年:
(1)設立州保險交易所,讓小型企業和個人選購保險。
(2)大多數人必須投保,否則公司或個人面臨罰款。

2015年:
醫師薪酬制度,目標在獎勵醫療重質不重量。

2018年:
針對僱主提供的高額健保計畫徵收消費稅。徵稅門檻為1萬200美元以上的個人保險,以及2萬7500美元以上的家庭保險。涵蓋退休人士與高風險職業人員的門檻會更高。

2019年:
達成95%美國公民納入保險的目標


----討論----

為何美國健保推行會遭遇這麼多困難?

1. 預算增加
–擴大了覆蓋範圍,勢必擴大政府開支。
–政府效率往往不如民間企業,增加金錢浪費。
2. 利益衝突
–保險公司:民營公司不賺錢就倒閉,但政府開辦的全民健保每年虧錢都可以繼續開下去,有可能摧毀民營公司。因此拿出大筆資金進行院外遊說,反對增加政府開支的民主黨" 藍狗議員" 就接受了他們資助。這是部分民主黨議員陣內倒戈的原因。
–製藥廠:製藥廠擔心政府會變成壟斷買家,加大對物美價廉藥品的需求,影響他們的新藥研製和經濟收益。
–僱主:僱主們則認為強制醫保增加了企業成本。
3. 觀念分歧
–共和黨一直秉持" 小政府、大社會" 的理念
–擔心政府增加對醫療控制
–大多數已經購買保險且有穩定工作的中產階級希望能減稅,減少政府開支。
–擔心醫療水準下降。

看看別人想想自己,台灣人,很幸福
自1995年開辦全民健保
99%納保
–繳納健保費最低每月600元(約20美元),最高每月5400元(約180美元),即可享受住院治療、中西醫及牙醫門診、預防保健等醫療服務。這筆支出約佔健保費的三成,僱主和政府負擔剩餘的七成
無論金額大小健保都可給付(無甜甜圈缺口)
帶病可納保
不因病或年紀退保
免費健康檢察和癌症篩檢
-補貼社區居家服務

以下資料引述健保局網站:
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我們醫療費用佔GDP僅美國的1/2不到

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醫療費用成長率也比美國低

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藥費更只有美國的2成8(這…怎麼殺的價…)

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引述蘋果日報的整理
若以平均壽命來當品質的標準,我們花這麼少的錢,卻比美國好!
(當然,品質的標準有很多,不過平均壽命是很常拿出來比較的)

然而,這樣低成本的健保體制是否沒有完美?
有的,有許多缺陷存在,其中最大的缺陷就是楊志良署長提及的公民失能(civic failure),因為人民都有政府的健保照顧,所以就不會注意照顧自己的健康,浪費醫療資源,導致醫療消耗愈來愈高

附上健保虧損的報表
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若此次沒漲價,債務將以每年500億的速度增加

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做完這麼長的報告,我想提出一個問題來做總結(從頭看到這裡的讀者,我要給你拍拍手加一鞠躬)

健康照護體系(健保),究竟是人與生俱來,從出生到老死就有的基本人權 (Human right)
(無論你愛不愛護身體、努力賺錢還是懶惰度日、行善濟世還是作姦犯科,這都是你應得的)
還是你必須努力賺錢、愛護身體珍惜使用的特權 (Privilliage)


這是個大哉問,沒有標準答案
(健保已是台灣人的基本人權了,但美國就為此吵了一百多年)

想到此我們必須要深切反省:
我們真的夠珍惜健保嗎?


謝謝閱讀

延伸閱讀:
Healthcare Napkins All (英文)醫師和漫畫家聯手繪製圖解美國健保的問題


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Reference:
註I: * 2008 and 2009 NHE projections. Data: Calculations based on M. Hartman et al., 「National Health Spending in 2007,」 Health Affairs, Jan./Feb. 2009; and A. Sisko et al., 「Health Spending Projections through 2018,」 Health Affairs, March/April 2009. Insurance premiums, workers' earnings, and CPI from Henry J. Kaiser Family Foundation/Health Research and Educational Trust, Employer Health Benefits Annual Surveys, 2000–2009. Source: K. Davis, Why Health Reform Must Counter the Rising Costs of Health Insurance Premiums, (New York: The Commonwealth Fund, Aug. 2009).

註II: Note: Figures are based on data from one year.
Source: Stanton MW. The High Concentration of U.S. Health Care Expenditures. Research in Action, Issue 19. AHRQ Publication No. 06-0060, June 2006. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Available at http://www.ahrq.gov/research/ria19/expendria.htm

註III: source: National Resident Matching Program

註IV: Physicians for a National Health Program

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